Begutachtung durch den
Medizinischen Dienst der Krankenversicherung

Nach § 18 Absatz 1 SGB XI müssen die Pflegekassen durch den MDK prüfen lassen, ob die Voraussetzungen für Pflegebedürftigkeit vorliegen und welche Pflegestufe vorhanden ist.

Wurde bei der Pflegekasse ein Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung gestellt, beauftragt diese den zuständigen MDK mit der Durchführung einer Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und stellt diesem alle relevanten Unterlagen und Informationen zur Verfügung. Die Untersuchung des Versicherten muss grundsätzlich in dessen Wohnbereich durchgeführt werden. Dementsprechend kommt der Gutachter zu dem Versicherten nach Hause oder in das Pflegeheim. Dies ist von Bedeutung, weil auf diese Weise Gegebenheiten des Wohnumfelds und die persönlichen Lebensumstände des Versicherten bei der Begutachtung berücksichtigt werden können, die Einfluss auf den Hilfebedarf haben. Der Mitarbeiter des MDK überprüft anhand eines Formulars die Alltagskompetenzen, die aktuelle Betreuungs- und Versorgungssituation sowie die pflegerelevante Vorgeschichte.

Formular zur Begutachtung durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen


Im Rahmen der Begutachtung wird so der individuelle Hilfebedarf des Versicherten für die Grundpflege und die hauswirtschaftliche Versorgung festgestellt. Dabei gibt es insgesamt 21 Verrichtungen, die berücksichtigt werden. Für jede Verrichtung gibt es zeitliche Orientierungswerte bzw. Zeitkorridore, anhand derer der zeitliche Umfang des Hilfebedarfs ermittelt wird. So werden z. B. für eine Ganzkörperwäsche 20 bis 25 Minuten veranschlagt, für die mundgerechte Zubereitung der Nahrung 2 bis 3 Minuten oder für das gesamte Ankleiden 8 bis 10 Minuten. In der folgenden Tabelle sind die jeweiligen Zeitkorridore für die einzelnen Verrichtungen dargestellt. Für die hauswirtschaftliche Versorgung, zu der beispielsweise Einkaufen, Wäsche Waschen oder die Zubereitung von Mahlzeiten zählen, gibt es keine Zeitorientierungswerte. Hier wird der individuell anfallende Hilfebedarf und die dafür benötigte Zeit gemessen. Diese Zeitorientierungswerte sind jedoch nicht verbindlich, sondern haben nur eine Leit- bzw. Orientierungsfunktion, sodass der Gutachter den zeitlichen Aufwand für die einzelnen Verrichtungen leichter abschätzen kann.



Nach der Erstellung des schriftlichen Gutachtens durch den MDK wird dieses von der Pflegekasse geprüft. Diese entscheidet auf Grundlage des Gutachtens über den Leistungsanspruch des Versicherten und die Einstufung in eine Pflegestufe. Etwa zwei Wochen nach der Begutachtung erhält der Versicherte einen schriftlichen Bescheid der Pflegekasse. Dieser gibt Auskunft über die Pflegestufe sowie über Beginn, Art und Umfang der bewilligten Leistungen. Gegen den Bescheid kann innerhalb eines Monats formlos Widerspruch eingelegt werden. Dies muss durch den Versicherten selbst oder seinen gesetzlichen Vertreter geschehen. Daraufhin hat der Versicherte das Recht, das Gutachten einzusehen. Nach eingehender Prüfung kann dieser eine ausführliche Widerspruchsbegründung abgeben. Ist diese bei der Pflegekasse eingegangen, wird das Gutachten wiederum geprüft. Im Zuge dessen kann es zu einer wiederholten Begutachtung durch den MDK kommen, welcher ein Zweitgutachten erstellt. Nach diesem erneuten Überprüfungsverfahren durch die Pflegekasse werden entweder die entsprechenden Leistungen gewährt oder der Widerspruch wird abgelehnt. Im letzteren Fall besteht als weitere Möglichkeit innerhalb eines Monats eine Klage beim Sozialgericht, um gegen die Entscheidung der Pflegekasse vorzugehen. Darüber hinaus können Versicherte zu einem anderen Zeitpunkt erneut einen Antrag auf Pflegeleistungen stellen (vgl. Keller 2012, S. 102ff).

Weitere Informationen zum Gutachten durch den MDK

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